한국생물공학회 발전기금 참여신청서

| 인적사항 |

성명 [회사(단체)명/대표자]				☐ 기부 내역 공개를 원하지 않음
주민등록번호 [사업자등록번호]				생년월일 년 월 일 (양/음)
연락처	우편물 수령 주소 (☐ 자택 / ☐ 직장)				이메일
	전 화	자택 직장 휴대폰
	직 장	직장명 부서 직위

| 약정정보 |

약정금액	일금 원 (₩ )
	☐ 일시납 년 월 일 (입금 예정일) ☐ 분할납 년 월 ~ 년 월 ( )회 분납

| 납부방법 |

☐ 무통장입금	우리은행 1005-203-219219 (예금주: 한국생물공학회)
☐ 신용카드	카드명	카드번호	유효기간 년 월

| 개인정보 수집 및 제공 고지사항 고시 |

필 수 정 보	회원 확인 및 서비스 제공을 위해 꼭 필요한 정보	정보 수집 및 제공 : ☐ 동의함 ☐ 동의하지않음
	성명, 필수연락처, 필수주소, 약정금액, 납부방식(일시납, 분할납), 기금용도 지정, 기부금 원금 보존 여부, 무통장입금, 자동이체(은행명, 계좌번호, 예금주, 이체일), 신용카드 (카드명, 카드번호, 유효기간)
선 택 정 보	회원에 대한 부가적인 정보	정보 수집 및 제공 : ☐ 동의함 ☐ 동의하지않음
	우편물 수령주소(자택, 직장),생년월일, 이메일, 자택 전화번호, 직장 전화번호, 휴대폰 번호, 직장명, 부서, 직위
고유식별정보	주민등록번호(기부영수증 발급 및 예우목적)	정보 수집 및 제공 : ☐ 동의함 ☐ 동의하지않음
정 보 제 공	제3자 정보제공	정보 제공 및 공개 : ☐ 동의함 ☐ 동의하지않음
	금융결제원 (신용카드 결제 처리 이행)

한국생물공학회 발전기금 조성에 참여하고자 위와 같이 출연할 것을 약정합니다.

년     월     일

약정인                (서명)

Tel. 02-556-2164, 02-556-2160 Fax 02-557-2164 www.ksbb.or.kr / ksbb@ksbb.or.kr

본 참여신청서를 작성하여 팩스, 이메일로 전송하거나 한국생물공학회로 송부해 주십시오.